Оперативные пособия при родах

Конференции / IV съезд РОСОМЕД-2015, в рамках Международной конференции «Инновационные обучающие технологии в медицине» / Реализация рабочей программы: » Оперативные пособия при родах через естественные родовые пути» на базе учебно-производственного центра симуляционного обучения

Реализация рабочей программы: » Оперативные пособия при родах через естественные родовые пути» на базе учебно-производственного центра симуляционного обучения

Автор(ы): Каганова М.А., Угнич К.А., Соловьев В.Ю., Щукин Ю.В.

Учреждение: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Неуклонный рост частоты родоразрешения путем операции «кесарево сечение» на определенном этапе ведет к повышению материнской заболеваемости и смертности, а так же к значимому снижению репродуктивного потенциала населения в целом. Низкая частота оперативных родов через естественные родовые пути в нашей стране (акушерские щипцы — 1,3% и вакуум-экстракция — 0,004%) связана с мнением о высокой частоте травматизма, как для матери, так и для плода (Петрухин В.А., 2006), тогда как частота кесарева сечения достигает в некоторых акушерских стационарах 30–40% и более. Применение методов вагинального родоразрешения с использованием оперативных пособий возможно только при наличии хорошо обученного персонала. Обучение в клинической практике данным методам родоразрешения весьма затруднительно, т.к. ситуация использования акушерских щипцов или вакуум- экстрактора является как правило экстренной и на подготовку молодых врачей не остается времени и возможности.
На базе учебно-производственного центра симуляционного обучения СамГМУ нами был разработан цикл тематического усовершенствования по теме: «Оперативные пособия при родах через естественные родовые пути при головном предлежании». Для реализации программы использовалась аудитория, имитирующая родильный зал, оснащенная симуляционным оборудованием (Noelle, VirtuGyn, SimOne, PROMT и тренажеры, предназначенные для отработки различных мануальных навыков), системой для видеозаписи, а так же аудитория для проведения семинара, дебрифинга.
Цикл рассчитан на врачей родильного отделения акушеров-гинекологов, со стажем работы около пяти лет. Продолжительность цикла обучения составила 32 часа. Группа курсантов состояла из 4 человек, за период реализации программы было проучено 24 человека (сотрудники родильных отделений 2 и 3 уровня).
Программа включала в себя 4 раздела. Первый раздел был посвящен основам симуляционного обучения, где разбирались основные понятия симуляционных тренингов, цели и задачи, методология обучения; проводились вводный инструктаж по технике безопасности и особенностям эксплуатации симуляторов, знакомство с основами брифинга и дебрифинга; входной контроль для оценки уровня исходных знаний.
Второй раздел включал изучение биомеханизма родов в норме и при различных видах патологии, а так же методы оценки состояния плода. На данном этапе применялись муляжи костного таза и плода с основными ориентирами на головке, фантом женского таза и плода, а так же виртуальный симулятор вагинального обследования «VirtuGyn» для объективной оценки состояния родовых путей (шейки матки по шкале Бишопа) и расположения швов и родничков на головке плода. Курсант должен был четко показать течение родов при сгибательных и разгибательных видах головного предлежания, при тазовом предлежании на фантоме, в режиме экзамена на симуляторе «VirtuGyn» определить положение головки плода относительно плоскостей таза, а так же вид головного предлежания. Проводилась оценка кардиотокограмм в соответствии с реальными клиническими случаями.
Третий и четвертый разделы включали отработку навыков наложения различных моделей вакуум-экстрактора и акушерских щипцов применительно к конкретной клинической ситуации, с учетом показаний и противопоказаний, а также возможностью реализации осложнений данной манипуляции (чашка вакуум-экстрактора или ложки акушерских щипцов соскальзывают, отсутствует продвижение головки плода и т.д.) и их коррекции. Первоначально отработка навыков проводилась на анатомической модели родов. Затем, после освоения техники наложения вакуум-экстрактора или акушерских щипцов, на автоматизированном имитаторе рождения ребенка SimOne, где заложена функция оценки производимых действий: соответствие начала тракций началу схватки, оценка направления тракций (степень совпадения оси движения в процентах) и их сила. На этот этап курсанты переходили после совместно принятого решения о полной уверенности в освоении выполнения навыка (в среднем после 10 (минимально 5, максимально 13) повторов на фантоме). Однако при переходе на имитатор родов SimOne курсанты демонстрировали безошибочный результат лишь в 25% случаев. Типичные ошибки: неправильная точка приложения чашечки вакуума (50%), начало тракций без схватки (30%), несовпадение осей тракций (90%). Количество повторов здесь так же составило в среднем 10 для вакуум-экстрактора (минимально 4, максимально 10) и 4 (минимально 2 и максимально 6) для акушерских щипцов. Большее количество повторов для вакуум-экстрактора курсанты и препода
ватели связывали с низкой реалистичностью наложения акушерских щипцов на данном симуляторе (отсутствует характерное сопротивление тканей, за счет чего происходит неестественное соскальзывание ложек). Наиболее удобным манекеном для отработки практического навыка наложения акушерских щипцов явился фантом-симулятор родов PROMT.
По итогам окончания цикла выдавалось удостоверение о его прохождении на основании успешно выполненного итогового контроля, который заключался в решении симуляционного сценария (острая гипоксия плода в родах, вторичная слабость родовой деятельности, приступ эклампсии во втором периоде родов). Особенность состояла в том, что группа разбивалась по парам и каждой паре предлагался индивидуальный симуляционный сценарий. Вторая пара при этом выступала экспертами, которые в соответствии с разработанным нами оценочным листом оценивали своих коллег. Инструктор проводил оценку самостоятельно. Преимуществом данного метода мы считаем нивелирование субъективизма оценивающего инструктора, полноценное участие всех курсантов в работе. В случае возникновения разногласий в оценке в процессе дебрифинга они достаточно эффективно разрешались.
По результатам анкетирования курсантов качество занятий охарактеризовано как высокое, материал актуален и современен, реалистичность симуляционных сценариев оценена в среднем на 70%. Таким образом, симуляционное обучение представляет собой весьма перспективное направление в акушерстве.

ОПЕРАТИВНОЕ ПОСОБИЕ В РОДАХ

(С АНАЛИЗОМ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ)

Гнойно-септических осложнений после оперативных и родов через естественные родовые пути, проведенных Зелинской Е.В. – не было.

На основании анализа выше приведенных таблиц формируются следующие ВЫВОДЫ:

Наиболее частая методика операции кесарево сечение – общепринятая в Челябинской обл.: лапоратомия по Пфаненнштилю, поперечный разрез в нижнем сегменте с последующим ушиванием мышцы матки в один ряд: непрерывным швом по Ривердену.

Применение новых методик в Кесаревом сечении, а также выполнение этой операции постоянными «сработавшимися» операционными бригадами позволило существенно уменьшить в последние годы как время до извлечения плода, так и всю продолжительность операции.

Наряду с описанными изменениями временных характеристик Кесаревых сечений имеет место и более важная динамика структуры показаний к этой операции. Эти тенденции прослеживаются и на примере показаний к оперативным родоразрешениям выполненных мною.

Таким образом, происходит нарастание частоты оперативного родоразрешения по поводу:

— рубца на матке – т.к. суммируется из года в год родоразрешение женщин оперативным путем;

— гестоза – в связи с увеличением количества относительно тяжелых, «резистентных» к терапии клинических форм этой патологии;

— несоответствия размеров головки плода тазу матери – вследствие сужения таза у беременных в общей популяции.

Наряду с возрастанием процента Кесаревых сечений имеются показания, по которым отмечается вполне позитивное снижение, причем не спонтанное, а как результат направленной качественной работы службы.

Так изменение соотношений плановых и экстренных операций в сторону урежения последних говорит о своевременном более тщательном и продуманном составлении прогноза родов с учетом всех отягчающих моментов.

Снижение случаев оперативного родоразрешения по поводу АРД объясняется более успешной коррекцией этой патологии как описано выше.

В свою очередь уменьшение частоты Кесаревых сечений в связи с ХФПН, внутриутробной гипоксией плода (на фоне значительного нарастания общего количества родов с ХФПН) происходит:

— ввиду улучшения функциональной оценки фетоплацентарной системы (с более широким внедрением метода допплерометрии сосудов матки и пуповины) и качества лечения выявленных отклонений в ОПБ;

— вследствие взвешенного отношения к характеру компенсаторных возможностей плода при динамическом КТГ в процессе родов.

I квалификационной категории Зелинская Е.В.

Зав.Перинатальным центром Семченкова О.В.

МБУЗ «Городская больница № 2» Маханьков Д.О.

ОПЕРАТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ ВРАЧА-ОРДИНАТОРА ЗЕЛИНСКОЙ Е.В. В РОДОВОМ ОТДЕЛЕНИИ

Роды с вариациями

У любой женщины перед родами начинается легкая паника: где рожать? как? с кем? В глубине души зреет страх, ведь роды – процесс непредсказуемый. А тут еще советы мамы, бабушек, подруг и интернет-форумов сыплются как из рога изобилия. Поверьте, мозговая атака, вызванная чрезмерным изобилием дилетантской информации, может довести вас до стресса. Доверьтесь лучше профессионалам. Например, Анне Аграновской, врачу акушеру-гинекологу Перинатального медицинского центра, кандидату медицинских наук.

– Анна Валерьевна, давайте с азов: что вообще называют родами и какие существуют способы родоразрешения?
– Роды – процесс изгнания плода из матки после достижения плодом жизнеспособности. В России с 2005 года родами считают рождение ребенка массой 1000 граммов и более в сроке от 28 недель беременности и больше. По рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) родами считается рождение плода начиная с 22 недель беременности, массой 500 г и более. В нашей стране прерывание беременности в сроке от 22 до 28 недель считается абортом. Существуют самопроизвольные роды, то есть те, которые начались и закончились самостоятельно, без помощи оперативных пособий.

– То есть вообще без вмешательства акушера? Или же без разрезов, применения щипцов и кесарева сечения?
– Самопроизвольные – это роды через естественные родовые пути. Они могут сопровождаться различными оперативными пособиями, типа эпизиотомий (разрезов промежности), наложением щипцов. Оперативные – это роды с помощью кесарева сечения. Помимо самопроизвольных родов выделяют еще индуцированные, когда проводится искусственное родовозбуждение по показаниям со стороны матери или плода. Также бывают роды программированные, когда искусственное родовозбуждение производится в удобное для врача время суток. Это значит, что врач, который будет вести роды, делает это, например, днем, когда он на рабочем месте или когда пациентка после ночи сна, у нее есть силы, она не измучена. И конечно, с каждым годом возрастает процент оперативных родов – кесарево сечение.

– На какие периоды делится процесс родов?
– Выделяют три периода: первый – раскрытие шейки матки, второй – изгнание плода и третий – последовый, то есть рождение последа.

Ознакомьтесь так же:  Как оформить усыновление над ребенком

– Можно ли еще на ранних сроках беременности спрогнозировать способ родовспоможения?
– Бывают ситуации, когда можно спрогнозировать. В основном это связано с оперативными родами в плановом порядке. Например, есть некоторые показания к кесареву сечению, которые не зависят от того, как будет протекать или протекала беременность, или как идут роды. Таким образом уже в начале беременности можно предположить, что будут оперативные роды, если, например, у женщины есть препятствия рождающемуся плоду – узкий таз большой степени сужения, деформация костей таза, различная патология тазобедренных суставов, наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки и влагалище, онкология (рак яичников, шейки матки или других органов, неполовой сферы). Нередко смежные специалисты не допускают пациентку к самопроизвольным родам. Так поступают офтальмологи из-за миопии (близорукости) высокой степени с изменениями на глазном дне, неврологи – при эпилепсии. Возможно планирование кесарева сечения в случае гибели или инвалидизации ребенка в предыдущих родах, при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО), особенно неоднократном, при длительном бесплодии, позднем репродуктивном возрасте. Немало показаний к кесареву сечению возникает и в процессе течения беременности, равно как могут возникнуть и в родах.

– Что служит причиной преждевременных родов?
– Преждевременные роды – это роды с 28 недель беременности до 37 недель. Им могут способствовать:
— социально-экономические факторы: профессиональная вредность, алкоголь, наркотики, стрессы, неустроенность семейной жизни;
— инфекционные заболевания: пиелонефрит, цистит, пневмония, воспаление половых путей;
— гормональные нарушения;
— пороки развития матки;
— аборты в анамнезе;
— осложнения беременности: многоплодие, гестоз, кровотечения различной этиологии;
— недостаточность функции шейки матки.

– Существует ли оптимальная поза для родов?
– В России в большинстве лечебных учреждений оптимальной позой для родов принята поза лежа в специальной кровати (Рахмановской, ныне модернизированной), где роженица держится за ручки края кровати и упирается ногами в специальные приспособления.

– Обычно в первом периоде родов поза на четвереньках помогает уменьшить боли в области поясницы, так как снимает давление головки ребенка на крестцовое сплетение. Разрешают ли акушеры в роддоме использовать эту позу?
– В I периоде родов (период раскрытия шейки матки) женщины действительно любят вставать на четвереньки, что уменьшает боль в области поясницы, ходить, то есть находиться в вертикальном положении, принимать другие, порой замысловатые и необычные позы. Пожалуйста… Если им так легче, комфортнее – бога ради. Когда еще не произведена анестезия, все это возможно, мы не препятствуем. Что касается II периода родов (период изгнания), то мы пользуемся традиционным положением, лежа на спине. Если женщина настаивает на вертикальных родах или родах в воду, у нас в Центре планирования семьи и репродукции есть специалисты, которые ведут такие роды.

– Во многих странах рожают, сидя или стоя на четвереньках. Почему эти позы не используют у нас?
– При традиционных родах лежа оказывается акушерское ручное пособие – мероприятия по защите промежности от разрывов и защите головки плода от травм и есть возможность регулировать потуги. Позиция лежа, во-первых, – профилактика преждевременного разгибания головки, которое приводит к родовым травмам плода, так как в согнутом положении головка проходит меньшим размером через вульварное кольцо. Если же она преждевременно разогнется, то пройдет большей окружностью. Во-вторых, позиция лежа уменьшает напряжение тканей промежности и защищает ее от разрывов. После выведения головки осуществляется освобождение плечевого пояса и рождение туловища и плода. Как вы понимаете, при родах сидя или на четвереньках акушеру сложнее контролировать потуги и предотвратить разрывы, так как нет возможности следить за тем, как врезывается головка.

– Вы упомянули вертикальные роды. В странах Азии, в частности в Японии, женщины традиционно рожают стоя, ухватившись за свисающий с потолка канат, который помогает тужиться. В чем преимущество такого способа?
– Некоторые акушерские школы, например в Японии, считают, что эта поза менее болезненна в процессе схваток и потуг, что головка плода, продвигаясь по родовым путям, встречает меньше препятствий. Мы придерживаемся иной точки зрения. Наши аргументы в этом случае те же самые, что и в ситуации родов в сидячем положении.

– Из-за чего случаются разрывы?
– Если в родах все же возникает угроза разрыва промежности, то промежность рассекают по средней линии – перинеотомия или чаще вбок вправо – срединная эпизиотомия. Резаная рана с ровными краями лучше заживает, чем рваная. Так же это часто делают в интересах плода при преждевременных родах для предупреждения внутричерепной травмы. И все же разрывы случаются. Когда? Травмы мягких тканей промежности, влагалища и шейки матки бывают в 6 — 20% родов чаще у первородящих.
Причины таковы:
— роды крупным или гигантским плодом;
— быстрые, стремительные роды;
— слабость родовой деятельности, разгибательные вставления головки плода;
— узкий таз;
— тазовое предлежание плода;
— рубцовые или воспалительные изменения тканей;
— наложение акушерских щипцов.

– Существуют ли какие-то средства, чтобы подготовить ткани к родам, сделать их эластичнее, прочнее? Делают ли беременным подготовительные инъекции, чтобы шейка матки не порвалась во время родов?
– Для подготовки тканей к родам есть специальные упражнения для беременных и различные косметические средства типа масел, о чем беременным рассказывают на курсах подготовки к родам. Помогают ли они и в какой степени – точно определить сложно. Но использовать упражнения можно, во всяком случае, хуже не будет, если, конечно, на то нет противопоказаний – угрозы преждевременных родов. Масла тоже не повредят, если нет воспаления во влагалище. Что касается лекарственных препаратов, в частности инъекций в шейку матки, то мы такие меры не проводим, в России их не используют.

– Диагностируют ли в роддоме все микроразрывы? Применяют ли какие-нибудь приборы, чтобы обнаружить мельчайшие трещинки?
– После родов сразу производится осмотр мягких тканей промежности, влагалища и шейки матки на предмет разрывов и, если есть такие, то производят их ушивание, восстановление тканей. Специального прибора для диагностики разрыва, конечно, нет. Если после выписки из роддома начались проблемы, связанные с расхождением, нагноением шва, то это может быть связано и с плохой заживляемостью тканей, и с воспалительным процессом, и с некачественным шовным материалом, и, к сожалению, с некачественной работой врача. Проявляется это кровяными выделениями, болями, дискомфортом, но иногда возможно отсутствие жалоб. При данного рода осложнениях стараются лечить консервативно, то есть обработками, мазями. Также есть отдаленные осложнения при различного рода разрывах, когда может потребоваться оперативное лечение – пластическая операция, например. Если речь идет о разрыве промежности высокой степени, то это может привести даже к инвалидизации женщины. Нарушается работа сфинктера прямой кишки, что проявляется недержанием газов, кала. Возможно опущение стенок влагалища и матки, иногда выпадение матки, недержание мочи. Разрывы шейки матки приводят к деформации шейки матки.

– Сейчас на Западе и у нас модно рожать с анестезией. Роды без боли – это хорошо или плохо? Есть ли какой-то смысл в страдании, которое нам уготовано природой в момент родов? Боль больше мешает или помогает роженице?
– Выраженная болевая реакция вызывает возбуждение, тревогу у роженицы. При этом происходит высвобождение веществ, которые называются катехоламинами. Они изменяют функцию жизненно важных органов и систем: появляется усиленное сердцебиение – тахикардия, повышается артериальное и венозное давление, нарушается и затрудняется дыхание. Все это может привести к нарушению маточно-плацентарного кровотока и вызвать гипоксию (кислородное голодание) плода. Также болевой синдром может привести к удлинению I периода родов – вызвать слабость родовой деятельности, либо ее дискоординацию, то есть нарушение синхронности схваток. В связи с этим негативным влиянием боли на родовую деятельность показано обезболивание. Кстати, для процесса обезболивания, как ни странно, имеет значения степень информированности женщины о поведении в родах. Пациенткам, прошедшим психопрофилактическую подготовку к родам, получившим знания о родах и необходимом поведении во время них, требуется меньшая доза лекарственных препаратов.
Сейчас идет мода на нетрадиционные методы обезболивания. Некоторые увлекаются использованием акупунктуры, гипноза, гомеопатических препаратов. Все это требует подготовленных специалистов, которых крайне мало, опять же из-за недостаточной эффективности они не получили широкого распространения.
Нельзя еще раз не сказать о родах в воде (гидротерапия). Для них необходимы специальные ванны, которые есть в некоторых роддомах (на коммерческой основе, конечно). Можно находиться по грудь в воде в I периоде родов. В воде рожать легче, менее болезненно, уменьшается секреция адреналина, расслабляются мышцы, создается состояние расслабления нервной системы, что способствует раскрытию шейки матки. Как правило, роды в воде происходят до второго периода – до изгнания. Далее – все традиционно. Когда схватки малоболезненные, в латентной фазе родов возбудимым пациенткам назначают седативные препараты. Спазмолитики, наркотические анальгетики применяют в активной фазе родов, когда схватки болезненны. При назначении наркотических анальгетиков необходимо помнить о возможном тормозящем влиянии их на дыхательный центр плода. С моей точки зрения, желательно воздержаться от данного вида обезболивания. При ингаляционном методе обезболивания чаще используют закись азота в сочетании с кислородом. Это, что называется, подышать кислородом во время схватки. Короткий безвредный способ анестезии. Закись азота быстро выводится из организма.

– Очень популярны стали, особенно среди молодых и продвинутых пациенток, инъекции анестетиков под оболочки спинного мозга. Эти уколы якобы обезболивают, не меняя нормального течения родов. Так ли это?
– Сегодня, во времена высоких технологий, самый эффективный метод обезболивания в родах – регионарная, то есть периферическая, проводниковая, анестезия. Основа ее – блокада проводников от нервных сплетений матки, идущих в составе специальных путей и входящих в спинной мозг. Такая анестезия позволяет варьировать степень обезболивания, может продолжаться до конца родов и оказывает минимальное воздействие на состояние плода и роженицы. Применяется в виде двух основных методик: эпидуральная анальгезия (ЭА) и комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия (КСЭ). Это уколы в спинной мозг.
Начинать регионарный блок предпочтительно при установившейся родовой деятельности со схватками, длящимися 1 минуту через 3 минуты. Сейчас возможно участие роженицы в собственном обезболивании: она говорит анестезиологу, что ей больно, и тот увеличивает дозу. То есть применяется контролируемая пациенткой эпидуральная анальгезия (PCEA — patient controlled epidural analgesia), которая позволяет пациентке самой избрать уровень анальгезии в зависимости от ощущений во время родов.
С 80-х годов становится популярной амбулаторная эпидуральная анальгезия или walking epidural. Эта методика позволяет обеспечить максимальную подвижность роженицы, находиться вне кровати, ощутить схватки и давление на промежность во 2-м периоде родов без существенного дискомфорта. Женщина при такой эпидуральной анестезии может спокойно двигаться, ходить, правда, и болевой синдром будет сильнее выражен.

Ознакомьтесь так же:  Мировое соглашение картинки

– Влияет ли анестезия на выработку и качество молока?
– Не влияет. Во всяком случае, таких статистических данных нет.

– Какие осложнения могут возникать в родах?
– Патологические роды – это когда происходят различные нарушения родовой деятельности. Это и патологический прелиминарный период: есть схватки, то есть сокращения матки, но шейка остается не подготовленной к родам, не раскрывается, и все это происходит днем и ночью, 2 — 3 дня, нарушая сон и общее состояние беременной. Это и слабость родовой деятельности – первичная и вторичная, или, наоборот, чрезмерно сильная родовая деятельность. К аномальным родам относится дискоординация схваток: нарушение координированных, синхронных сокращений матки, то есть нарушается синхронность сокращений и расслаблений отдельных участков матки. Проявляется частыми, болезненными интенсивными схватками, не происходит при этом раскрытия шейки матки. Причины данных аномалий многочисленны и затрагивают все звенья формирования родовой деятельности.

– В каких случаях применяют стимуляцию?
– Термина «стимуляция» нет. Правильнее говорить о родовозбуждении – подготовке шейки матки к родам и активации родовой деятельности утеротониками – веществами, способствующими сокращению матки (окситоцин, простагландины), при слабости родовой деятельности, например. Так же применяют данные вещества и в ситуациях, когда нужно ускорить родовую деятельность или экстренно родоразрешить при гестозе, острой и хронической гипоксии плода, переношенной беременности, преждевременном излитии околоплодных вод, гемолитической болезни плода при резус-конфликтной беременности, при остановке кровотечения и экстренного родоразрешенияи.

– Что касается переношенной беременности, то ведь мальчиков всегда, говорят, перенашивают, зачем же тогда торпедировать родовой процесс раньше времени?
– По поводу того, что мальчиков перенашивают, – это из области народных примет, недоказанных медицинскими исследованиями.

– В критической ситуации кого спасают врачи – мать или ребенка?
– Если мать в сознании, она подписывает согласие на операцию. Спасая мать, мы спасаем ребенка и наоборот.

– Делают ли во время родов УЗИ и переливание крови?
– В родах используют УЗИ при кровотечении, ухудшении сердечной деятельности плода, подозрении на гибель плода, подозрении на разрыв матки. У нас любой пациентке, поступившей в роддом, проводят УЗИ. Переливание крови – редкий случай в наше время. Во всяком случае, в нашем лечебном учреждении. В настоящее время прибегают к переливанию эритроцитной массы при кровопотере больше 40% объема циркулирующей крови. Во многих хорошо оснащенных стационарах есть аппарат (SelfServer) – аппаратная реинфузия крови, позволяющий собрать кровь женщины при кровопотере, отмыть эритроциты и возместить пациентке ее же кровь, избегая тем самым переливания чужой и всех последствий, с этим связанных.

– Для чего применяют метод мониторинга сердцебиений плода во время родов?
– Кардиотокография – это анализ сердечной деятельности плода. Один из самых информативных методов исследования состояния плода во время беременности и в родах.

– В последние годы в моду вошли роды на дому, у которых много противников и сторонников. А вы на чьей стороне?
– В России ведение родов на дому не узаконено, но иногда проводится. Это крайне опасное мероприятие. Как правило, ведут роды акушерки, которые не несут никакой ответственности за последствия. Вся ответственность лежит на женщине, принявшей такое опасное решение. Чего следует бояться. В акушерстве есть состояния, когда помощь женщине или плоду, новорожденному, должна быть оказана незамедлительно, мгновенно. Промедление смерти подобно. Из дома до больницы можно просто не успеть довести, даже если акушерка уже заподозрила неладное. А если патология еще и поздно диагностирована, шансов практически нет.
Я понимаю, многие женщины идут на такой шаг от отчаяния, имея негативный опыт общения с традиционной медициной. Но таким образом они только ухудшают свое положение, неоправданно рискуют. Конечно, они приводят много аргументов «за», мотивируя, что дома все свои, нет инфекции, родные стены. Сейчас можно заранее выбрать роддом, врача, убедиться в профессионализме медицинского коллектива и оснащенности роддома. Можно создать вполне комфортные, «домашние» условия с присутствием близкого человека (мужа, мамы, так называемой духовной акушерки, с которой они готовились к родам). Я против родов на дому, так как не раз была свидетелем трагических последствий таковых.

– Как вы относитесь к идеям Мишеля Одена, известного английского акушера? Суть их в следующем: окситоцин – важнейший для процесса родов гормон. Он необходим для маточных сокращений, а еще потому, что это основной гормон любви. Чтобы благополучно родить, женщине нужно чувствовать себя в безопасности, не ощущать, что кто-то за ней наблюдает, и находиться в достаточно теплом месте. Характер выделения окситоцина в высокой степени зависит от факторов окружения. Можно сказать, что это застенчивый гормон. Поэтому присутствие мужа при родах да еще съемка процесса на видео очень вредны, как и яркий свет в родильном боксе. Они блокируют выработку окситоцина и провоцируют выработку адреналина (гормона стресса).
– Я к этой теории никак не отношусь. У всех свои взгляды. Одна женщина хочет с мужем рожать, и ей плевать на окситоцин как на застенчивый гормон, и она абсолютно счастлива при этом. Другая не хочет, но ей тоже не интересно про окситоцин. А кто-то начитается таких идей – и ломает голову, хочет или не хочет. Врачей-акушеров волнует прежде всего вопрос: как протекают роды и чем они закончатся.

Акушерское пособие в родах

Акушерское пособие в родах заключается в следующем:

1. Регулирование продвижения врезывающейся головки. С этой целью во время врезывания головки, стоя справа от роженицы, располагают левую руку на лобке роженицы, концевыми фалангами четырех пальцев осторожно надавливают на головку, сгибая ее в сторону промежности и сдерживая ее стремительное рождение.

Правую руку располагают таким образом, чтобы ладонь находилась в области промежности ниже задней спайки, а большой и четыре остальных пальца располагались по сторонам от Бульварного кольца (большой палец — на правой большой половой губе, четыре — на левой большой половой губе). В паузах между потугами осуществляют так называемый заем тканей: ткань клитора и малых половых губ, т. е. менее растянутые ткани Бульварного кольца, низводят в сторону промежности, подвергающейся при прорезывании головки наибольшему напряжению.

2. Выведение головки. После рождения затылка головка областью подзатылочной ямки (точкой фиксации) подходит под нижний край лонного сочленения. С этого времени роженице запрещают тужиться и выводят головку вне потуги, уменьшая тем самым риск возникновения травмы промежности. Роженице предлагают положить руки на грудь и глубоко дышать, ритмичное дыхание помогает преодолевать потугу.

Правой рукой продолжают удерживать промежность, а левой захватывают головку плода и постепенно, осторожно разгибая ее, сводят с головки ткани промежности. Таким образом постепенно рождаются лоб, личико и подбородок плода. Родившаяся головка обращена личиком кзади, затылком кпереди, к лону. Если после рождения головки обнаруживают обвитие пуповины, осторожно подтягивают и снимают ее с шеи через головку. Если снять пуповину не удается, ее пересекают между зажимами Кохера.

3. Освобождение плечевого пояса. После рождения головки в течение 1-2 потуг рождаются плечевой пояс и весь плод. Во время потуги происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики из поперечного переходят в прямой размер выхода таза, головка при этом личиком поворачивается к правому или левому бедру матери, противоположному позиции плода.

При прорезывании плечиков риск возникновения травмы промежности почти такой же, как при рождении головки, поэтому надо очень тщательно проводить защиту промежности в момент рождения плечиков.

При прорезывании плечиков оказывают следующую помощь: переднее плечико подходит под нижний край лонного сочленения и становится точкой опоры; после этого осторожно сводят ткани промежности с заднего плечика.

4. Выведение туловища. После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно захватывают грудную клетку плода, вводя указательные пальцы обеих рук в подмышечные впадины, и приподнимают туловище плода кпереди. В результате без затруднений рождаются туловище и ножки плода. Родившегося ребенка кладут на стерильную подогретую пеленку, роженице придают горизонтальное положение.

Новорожденного принимают на стерильную салфетку, следя за тем, чтобы он не находился ниже уровня таза родильницы. На пуповину на расстоянии 10-12 см от пупочного кольца накладывают два зажима. После двукратной обработки пуповины 5%-ным йодом ее пересекают между зажимами. Пеленку, пропитанную околоплодными водами, убирают (возможность переохлаждения), укладывают ребенка на сухую, обеспечивают максимальную проходимость дыхательных путей на спине со слегка запрокинутой назад головой, повторно отсасывают слизь изо рта, носа. Если не появилось спонтанное дыхание, проводят тактильную стимуляцию одним из трех приемов: похлопывание ладонью по подошве, постукивание пальцем по пятке, быстрое и плотное растирание спины новорожденного. Каждый метод повторять не более двух раз. Запрещается орошать ребенка водой, сжимать грудную клетку, приводить бедра к животу, расширять анальный сфинктер, направлять холодный поток кислорода на лицо. Все эти действия могут привести к механическим повреждениям либо переохлаждению ребенка. Подготовительные мероприятия должны продолжаться не более 20 секунд, после чего приступают к оценке состояния ребенка на основании следующих признаков:

  • а) есть спонтанное — приступают к оценке ЧСС;
  • б) нет — приступают к искусственной вентиляции легких с помощью маски и дыхательного мешка либо методом «рот в рот» (критерий эффективности — экскурсия грудной клетки, аускуль-тативные шумы в легких, объем вентиляции — 6-8 мл/кг массы тела ребенка, давление вдоха — не выше 35 см вод. ст.) и приступают к оценке ЧСС.
  • а) выше 100 ударов в минуту — при наличии или появлении спонтанного дыхания приступить к оценке окраски кожи;
  • б) меньше 100 уд/мин — продолжить ИВЛ, начать закрытый массаж сердца (ритмичная компрессия грудной клетки между позвоночником и грудиной путем давления 1 и 2 пальцами руки на нижнюю треть грудины по направлению к позвоночнику на глубину 1-2 см с частотой 60-80 надавливаний в минуту). ЧСС считать каждые 15 секунд до восстановления ее выше 100 уд/мин. Если ЧСС не восстанавливается, необходимо продолжить ИВЛ под положительным давлением, наружный массаж сердца и начать введение препаратов. Если ЧСС восстанавливается, переходят к оценке кожных покровов.
Ознакомьтесь так же:  Договор осв 1 1972

3. Оценка кожных покровов:

  • а) тотальный цианоз — дают 80-100%-ный увлажненный кислород через плотно прижатую кислородную маску;
  • б) бледно-розовые или акроцианоз — приступают к первичному туалету новорожденного. В данный момент разрешены к введению следующие медикаменты:
  1. Адреналина гидрохлорид (0,1%) — готовят раствор в разведении 1:10000 и вводят эндотрахеально, внутривенно или внутрисердечно (при отсутствии сердечной деятельности) — 0,1-0,3 мл/кг (0,01-0,03 мг/кг). Можно вводить каждые 5 минут реанимации.
  2. Кровезаменители: 5%-ный альбумин, физиологический раствор — готовят 40 мл в шприце или в системе для капельного введения, вводят 10 мл/кг за 5-10 минут.
  3. Натрия гидрокарбонат (4,2%) — вводят только при обеспечении вентиляции — медленно, в объеме 2 мл/кг.

Все медикаменты вводить в стерильных (!) условиях в вену пуповины. Длительная задержка родов на первом или втором этапах служит показанием для вызова специализированной бригады детской реанимации.

Первичный туалет новорожденного: удаляют остатки сыровидной смазки, высушивают сухой пеленкой,

Для осуществления первого туалета новорожденного медработник моет руки, обрабатывает их спиртом. Полость рта и нос новорожденного освобождают от слизи с помощью стерильного баллончика или катетера, соединенного с электрическим отсосом. Затем приступают к профилактике офтальмобленнореи по Матвееву. Суть ее в следующем: веки новорожденного протирают стерильной ватой (отдельным шариком для каждого глаза), пальцами левой руки осторожно оттягивают нижнее веко вниз и, пользуясь стерильной пипеткой, наносят на слизистую оболочку (конъюнктиву) век 1-2 капли стерильного свежеприготовленного 2%-ного раствора нитрата серебра или 30%-ного раствора альбуцида; девочкам — в наружные половые органы.

Затем приступают к обработке пуповины. Первичную обработку и перевязку пуповины производят после полного прекращения пульсации ее сосудов, что обычно происходит через 2-3 мин после рождения плода. Пересекать пуповину до прекращения пульсации сосудов не следует, так как за это время по пуповине к плоду поступает около 50-100 мл крови из сосудов пуповины и плаценты. Перед пересечением пуповину протирают спиртом на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца, затем накладывают два зажима Кохера. Один зажим на расстоянии 8-10 см от пупочного кольца, второй — на 2 см ниже первого. Пуповину между зажимами обрабатывают 5%-ным раствором йода и пересекают стерильными ножницами, зажим перекладывают на уровень входа во влагалище. Новорожденного показывают матери и переносят в комнату новорожденного.

В комнате новорожденного ребенка укладывают на пеленальный столик, накрытый стерильной пеленкой, и производят окончательную обработку пуповины. Процедура состоит в следующем: повторно моют руки с мылом и обрабатывают их спиртом; плодовый отрезок пуповины дополнительно обрабатывают спиртом, выжимают из него оставшуюся кровь. На расстоянии 0,5 см от пупочного кольца на пуповину специальным инструментом (зажимом) накладывают скобу Роговина. Пуповинный остаток над скобкой отсекают стерильными ножницами, поверхность разреза пуповины смазывают 5%-ным раствором перманганата калия, после чего культю пуповины протирают сухой стерильной марлевой салфеткой. Остаток пуповивы с наложенной на него скобой на 5-6 ч закрывают стерильной салфеткой, а затем ее снимают и остаток пуповины остается открытым; его ежедневно тщательно осматривает врач отделения новорожденных.

После наложения скобы Роговина и отсечения пуповинного остатка поверхность разреза два раза с интервалом в 3-5 мин обрабатывают 96%-ным раствором спирта.

После обработки пуповины заканчивают туалет новорожденного. Кожные покровы обрабатывают салфеткой, смоченной стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом, удаляя при этом избыток сыровидной смазки, остатки крови и слизи. Закончив туалет, новорожденного тщательно осматривают с целью выявления врожденных аномалий развития или повреждений, возникающих иногда во время родовх (перелом ключицы, плечевой кости, образование кефалогематомы и др.). Затем ребенка взвешивают на детских весах, измеряют рост, окружность головки по прямому размеру, окружность плечиков. Отмечают признаки зрелости, незрелости и переношенности. На ручки надевают браслеты из медицинской клеенки и медальон, где указывают фамилию, имя и отчество матери, пол ребенка, его массу и рост, а также дату рождения. Затем ребенка пеленают, надевают стерильную теплую распашонку, заворачивают в стерильную пеленку и одеяло, оставляют на 2 ч на специальном столике, после чего переводят в отделение новорожденных. При использовании грелки необходимо, чтобы температура воды в ней была не выше 40 °С (во избежание ожогов).

Статья: «Акушерское пособие в родах» из раздела Роды

Роды при многоплодной беременности

  1. Программа комплексного обследования и наблюдения с целью выработки акушерской тактики ведения родов:
  • Через естественные родовые пути;
  • Плановое оперативное родоразрешение – кесарево сечение при наличии медицинских показаний.

Программа начинается с 36 недель беременности при наличии обменной карты у беременной и включает в себя:

  • Консультацию индивидуального врача акушера-гинеколога (первичную и повторную) – 3 раза
  • УЗИ плодов – 1 раз и по показаниям
  • УЗ-допплерометрия – 1 раз и по показаниям
  • Кардиотокография плодов – 3 раза.
  1. Программа «Роды при многоплодной беременности» Индивидуальная (с выбором индивидуального врача) в стационаре акушерского отделения:
  • Сопровождение пациента врачом-акушером-гинекологом (с индивидуальным присутствием на родах);
  • Возможность связаться с врачом по телефону, обсудить возникшие вопросы по состоянию своего здоровья;
  • Проведение комплекса инструментальных и лабораторно-диагностических мероприятий в соответствии с отраслевыми стандартами объемов обследования и лечения в акушерстве и гинекологии, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации;
  • Непосредственное ведение родов через естественные родовые пути операционной бригадой в составе: акушер-гинеколог (индивидуальный), акушерка, анестезиолог, два неонатолога.
  • Или операция кесарево сечение операционной бригадой в составе: акушер-гинеколог (индивидуальный), ассистент хирурга, две акушерки, анестезиолог, два неонатолоаг, операционная сестра, медицинская сестра-анестезистка и др..

Программа родовспоможения включает в себя:

  • Родоразрешение в операционной или родоразрешение в индивидуальном родовом боксе;
  • Акушерское пособие;
  • Анестезиологическое пособие с учетом медицинских показаний и согласия роженицы (внутримышечное обезболивание, эпидуральная аналгезия, спинномозговая анестезия, эндотрахеальный наркоз);
  • Использование наркозно-дыхательной аппаратуры для искусственной вентиляции легких и обезболивания в родовых боксах, операционных палатах;
  • По совместному желанию родителей и при отсутствии медицинских противопоказаний возможно присутствие партнера на родах при наличии следующих анализов: RW, ВИЧ, HBsAg, HCV (результаты действительны в течение 1 месяца), флюорография (результаты действительны в течение 1 года);
  • В случае оперативного родоразрешения присутствие партнера в операционной исключается;
  • Использование одноразового инструментария: шприцы, иглы, перчатки, режущие инструменты, внутривенные катетеры и т.п., а также одноразового белья;
  • Пребывание родильницы в послеоперационном периоде в течение 6-8 часов (по показаниям) в общей послеоперационной палате;
  • Пребывание родильницы 4-5 койко-дней после операции в двухместной палате совместно с новорожденными. В случае необходимости раздельного пребывания матери и детей, дети помещаются в детскую палату, где им обеспечивается необходимый уход;
  • С целью выявления и ранней диагностики патологических состояний матери и новорожденных в рамках данной программы проводится гистологическое исследование плаценты.
  • Послеродовый осмотр в течение 28 дней послеродового периода. УЗИ матки, клинический анализ крови, анализ мочи по показаниям.

Посещение родильного дома родственниками разрешается за время пребывания родильницы в послеродовом отделении не более одного посетителя в день, в установленные часы: в будние дни с17:00 до 19:00, в выходные и праздничные дни с 12:00 до 14:00 и с 17:00 до 19:00.

Содержание палат для матерей и новорожденных осуществляется согласно нормативным документам (СанПиН), которые предусматривают:

– ежедневное кварцевание палат,

– ежедневную влажную уборку с использованием моющих средств и дезинфицирующих средств,

– ежедневную смену белья (полотенце, пеленки),

– 4-х разовое питание.

Новорожденные обеспечивается необходимым уходом среднего медицинского персонала и квалифицированным наблюдением со стороны врача – неонатолога, в которое входит гигиенический уход за новорожденным, взвешивание, кормление смесями, имеющими сертификаты качества, вакцинация, наблюдение за новорожденным.

При возникновении у беременной острой или обострении хронической патологии имеется возможность немедленного оказания высококвалифицированной медицинской помощи в клинических отделениях больницы без необходимости перевода в другое лечебное учреждение.

При отягощенном течении беременности – акушерской и экстрагенитальной патологии – вопрос о дородовой госпитализации решается лечащим врачом индивидуально. Госпитализация в отделение патологии беременности осуществляется за дополнительную оплату по прейскуранту.

В случае осложненных родов, вызванных объективными независящими от сторон обстоятельствами, пребывание в стационаре может быть продлено за дополнительную оплату по прейскуранту.

Медицинская помощь, предусмотренная настоящей программой, не предоставляется пациентам со следующими заболеваниями:

  • Венерические заболевания (сифилис, гонорея и т.п.);
  • Инфекционная патология, включая ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С, туберкулез;
  • Сердечно-сосудистая патология (стенозы и недостаточность клапанного аппарата сердца, гипертрофия миокарда, ИБС, эндокардит, миокардит, аритмии, артериальная гипертония 2 и 3 стадий, артериит, флебит, аневризма сосудов, тромбофлебит, атеросклеротические поражения сосудов сердца и/или аорты, сосудов нижних конечностей и др.);
  • Патология дыхательной системы (эмфизема, пневмоторакс, бронхиальная астма, обострение хронического бронхита и др.);
  • Патология системы пищеварения (язвенная болезнь желудка в стадии обострения, холецистит в стадии обострения, панкреатит в стадии обострения, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и др.);
  • Патология мочевыводящей системы (гломерулонефрит, острый пиелонефрит, поликистоз почек, нефротический синдром и др.);
  • Психические расстройства (эпилепсия, шизофрения, алкогольная или наркотическая зависимость и др.);
  • Заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, гипертиреоз и др.);
  • Системные заболевания кожи и соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка, экзема, коллагенозы и т.п.);
  • Онкологическими заболеваниями (в настоящее время);
  • Заболевания нервной системы (парезы, параличи, невриты, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, демиелинизирующие заболевания и пр.);
  • Тяжелой акушерско-гинекологической патологией (предлежание плаценты, аномалии ее прикрепления, врожденные пороки развития плода, декомпенсированная фето-плацентарная недостаточность, гипотрофия плода 2-3 степени, гестозы средней и тяжелой степени тяжести и др.);
  • Другие заболевания и состояния, требующие в процессе дородовой подготовки, родоразрешения и послеродовом периоде проведения дополнительных лечебно-диагностических мероприятий, не предусмотренных отраслевыми стандартами объемов акушерско-гинекологической помощи.